ჯვარედინი ჰიალურონის მჟავის ინექცია ნეიროპათიური ტკივილისთვის

პოსტოპერაციული ნეიროპათიური ტკივილი საერთო პრობლემაა, მაშინაც კი, თუ პაციენტი საუკეთესო მდგომარეობაშია.ნერვული დაზიანების სხვა სახის ტკივილის მსგავსად, ნეიროპათიური ტკივილი ოპერაციის შემდეგ ძნელია მკურნალობა და ჩვეულებრივ ეყრდნობა დამხმარე ანალგეტიკებს, როგორიცაა ანტიდეპრესანტები და ანტიკონვულსანტები და ნერვის ბლოკატორები.მე შევიმუშავე მკურნალობა კომერციულად ხელმისაწვდომი ჯვარედინი ჰიალურონის მჟავის გამოყენებით (Restylane და Juvéderm), რომელიც უზრუნველყოფს ხანგრძლივ, მნიშვნელოვან შვებას გვერდითი ეფექტების გარეშე.
ჯვარედინი ჰიალურონის მჟავა პირველად გამოიყენეს ნეიროპათიური ტკივილის სამკურნალოდ 2015 წლის ტკივილის მედიცინის ამერიკული აკადემიის ყოველწლიურ შეხვედრაზე ეროვნულ ჰარბორში, მერილენდი.1 34-თვიანი რეტროსპექტული დიაგრამის მიმოხილვაში, შესწავლილი იყო 15 ნეიროპათიული ტკივილის პაციენტი (7 ქალი, 8 მამაკაცი) და 22 ტკივილის სინდრომი.პაციენტების საშუალო ასაკი იყო 51 წელი, ტკივილის საშუალო ხანგრძლივობა 66 თვე.საშუალო ვიზუალური ანალოგური სკალის (VAS) ტკივილის ქულა მკურნალობამდე იყო 7.5 ქულა (10-დან).მკურნალობის შემდეგ VAS დაეცა 10 ქულამდე (1,5-დან), ხოლო რემისიის საშუალო ხანგრძლივობა იყო 7,7 თვე.
მას შემდეგ, რაც ჩემი ორიგინალური ნამუშევარი გავაცანი, მე ვუმკურნალე 75 პაციენტს მსგავსი ტკივილის სინდრომით (ანუ პოსტჰერპეტური ნევრალგია, კარპალური გვირაბის და ტარსალური გვირაბის სინდრომი, ბელის პარალიზური ტინიტუსი, თავის ტკივილი და ა.შ.).სამუშაოზე მოქმედების შესაძლო მექანიზმის გამო, მე აღვნიშნე ეს მკურნალობა, როგორც ჯვარედინი ნერვული მატრიქსის ანალგეზია (XL-NMA).2 მე ვაწვდი პაციენტის შემთხვევას კისრისა და ხელების მუდმივი ტკივილის დროს საშვილოსნოს ყელის ხერხემლის ოპერაციის შემდეგ.
ჰიალურონის მჟავა (HA) არის პროტეოგლიკანი, ხაზოვანი ანიონური პოლისაქარიდი 3, რომელიც შედგება გლუკურონის მჟავისა და N-აცეტილგლუკოზამინის განმეორებითი ერთეულებისგან.ის ბუნებრივად იმყოფება კანის უჯრედგარე მატრიქსში (ECM) (56%), 4 შემაერთებელ ქსოვილში, ეპითელურ ქსოვილში და ნერვულ ქსოვილში.4,5 ჯანსაღ ქსოვილებში მისი მოლეკულური წონაა 5-დან 10 მილიონ დალტონამდე (Da)4.
Cross-linked HA არის კომერციული კოსმეტიკა დამტკიცებული FDA-ს მიერ.იგი იყიდება ბრენდებით Juvéderm6 (დამზადებულია Allergan-ის მიერ, HA შემცველობა 22-26 მგ/მლ, მოლეკულური წონა 2,5 მილიონი დალტონი)6 და Restylane7 (დამზადებულია Galderma-ს მიერ), ხოლო HA შემცველობა არის 20 მგ/მილილიტრი, მოლეკულური წონაა. 1 მილიონი დალტონი.8 მიუხედავად იმისა, რომ HA-ს ბუნებრივი არაჯვარედინი ფორმა არის თხევადი და მეტაბოლიზდება დღეში, HA-ს მოლეკულური ჯვარედინი ბმულები აერთიანებს მის ცალკეულ პოლიმერულ ჯაჭვებს და ქმნიან ვისკოელასტიურ ჰიდროგელს, ასე რომ, მისი მომსახურების ვადა (6-დან 12 თვემდე) და ტენიანობის შთანთქმის უნარი. შეუძლია თავის წონაზე 1000-ჯერ მეტი წყლის შთანთქმა.5
60 წლის მამაკაცი მოვიდა ჩვენს კაბინეტში 2016 წლის აპრილში. C3-C4 და C4-C5 საშვილოსნოს ყელის უკანა დეკომპრესიის, უკანა შერწყმის, ადგილობრივი ავტოტრანსპლანტაციის და უკანა სეგმენტური შიდა ფიქსაციის მიღების შემდეგ, კისერი გაგრძელდა და ხელის ორმხრივი ტკივილი.ხარისხის ხრახნები C3, C4 და C5-ზე.მისი კისრის ტრავმა 2015 წლის აპრილში მოხდა, როდესაც სამსახურში უკუღმა დაეცა, როცა კისერში თავი დაარტყა და იგრძნო, რომ კისრის ცემა ეტკინა.
ოპერაციის შემდეგ, მისი ტკივილი და დაბუჟება სულ უფრო და უფრო სერიოზული ხდებოდა და იყო მუდმივი ძლიერი წვის ტკივილი ხელებისა და კისრის არეში (სურათი 1).კისრის მოქნილობისას კისრისა და ხერხემლიდან ზემო და ქვედა კიდურებამდე ძლიერი ელექტრო დარტყმა გადადიოდა.მარჯვენა მხარეს წოლისას ხელების დაბუჟება ყველაზე ძლიერია.
კომპიუტერული ტომოგრაფიის (CT) მიელოგრაფიისა და რენტგენოგრაფიის (CR) ტესტების ჩატარების შემდეგ, საშვილოსნოს ყელის სეგმენტური დაზიანებები იქნა ნაპოვნი C5-C6 და C6-C7-ზე, რაც ხელს შეუწყობს ხელების უწყვეტ ტკივილს და კისრის მოქნილობის ტკივილის პერიოდულ მექანიკურ ხასიათს (ე.ი. მეორადი ნეიროპათიური და ზურგის ტკივილის მდგომარეობა და მწვავე C6-C7 რადიკულოპათია).
სპეციფიკური დაზიანებები გავლენას ახდენს ორმხრივ ნერვულ ფესვებზე და ზურგის ტვინის წინა სეგმენტებზე, მათ შორის:
ხერხემლის ქირურგმა მიიღო კონსულტაცია, მაგრამ იგრძნო, რომ სხვა ოპერაციისთვის არაფერი შესთავაზა.
2016 წლის აპრილის ბოლოს, პაციენტის მარჯვენა ხელმა მიიღო Restylane (0.15 მლ) მკურნალობა.ინექცია კეთდება პორტის მოთავსებით 20 დიამეტრიანი ნემსით, შემდეგ კი 27 დიამეტრიანი მიკროკანულას (DermaSculpt) ბლაგვი წვერით.შედარებისთვის, მარცხენა ხელი დამუშავდა 2% სუფთა ლიდოკაინის (2 მლ) და 0.25% სუფთა ბუპივაკაინის (4 მლ) ნარევით.დოზა თითოეულ ადგილზე არის 1.0-დან 1.5 მლ-მდე.(ამ პროცესის ნაბიჯ-ნაბიჯ ინსტრუქციებისთვის იხილეთ გვერდითი ზოლი.) 9
გარკვეული ცვლილებებით, ინექციის მეთოდი მსგავსია ჩვეულებრივი ნერვული ბლოკის მაჯის დონეზე მედიანური ნერვის (MN), იდაყვის ნერვის (UN) და ზედაპირული რადიალური ნერვის (SRN) ანატომიურ დონეზე.ყუთი - ხელის სამკუთხა არე, რომელიც წარმოიქმნება ცერსა და შუა თითს შორის.ოპერაციიდან ოცდაოთხი საათის შემდეგ პაციენტს აღენიშნებოდა უწყვეტი დაბუჟება მარჯვენა ხელის მეოთხე და მეხუთე თითების პალმებში, მაგრამ ტკივილი არ იყო.პირველი, მეორე და მესამე თითების დაბუჟების უმეტესი ნაწილი გაქრა, მაგრამ მაინც იყო ტკივილი თითის წვერებში.ტკივილის ქულა, 4-დან 5-მდე).წვის შეგრძნება ხელის ზურგზე მთლიანად ჩაცხრა.საერთო ჯამში, მან იგრძნო გაუმჯობესება 75%.
4 თვის ასაკში პაციენტმა შენიშნა, რომ მარჯვენა ხელის ტკივილი კვლავ გაუმჯობესდა 75%-დან 85%-მდე და 1 და 2 თითების გვერდითი დაბუჟება ასატანი იყო.არ არის გვერდითი რეაქციები ან ეფექტები.შენიშვნა: მარცხენა ხელის ადგილობრივი ანესთეზიის ნებისმიერი შემსუბუქება მოგვარდა ოპერაციიდან 1 კვირის შემდეგ და მისი ტკივილი დაუბრუნდა ამ ხელის საწყის დონეს.საინტერესოა, რომ პაციენტმა შენიშნა, რომ მიუხედავად იმისა, რომ ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალების ინექციის შემდეგ მარცხენა ხელის წვის ტკივილი და დაბუჟება შემცირდა, იგი შეიცვალა ძალიან უსიამოვნო და შემაწუხებელი დაბუჟებით.
როგორც უკვე აღვნიშნეთ, პაციენტმა აღნიშნა, რომ XL-NMA-ს მიღების შემდეგ, ნეიროპათიული ტკივილი მარჯვენა ხელში მნიშვნელოვნად გაუმჯობესდა.პაციენტი კვლავ მოინახულა 2016 წლის აგვისტოს ბოლოს, როდესაც მან განაცხადა, რომ გაუმჯობესება დაიწყო 2016 წლის ივლისის ბოლოს. მან შესთავაზა გაძლიერებული XL-NMA ჩარევა მარჯვენა ხელზე, ისევე როგორც XL-NMA მკურნალობა მარცხენა ხელისა და საშვილოსნოს ყელისთვის. -მხრის არეში-ორმხრივი, პროქსიმალური მხრის, C4 არე და C5-C6 დონე.
პაციენტი კვლავ მოინახულა 2016 წლის ოქტომბრის შუა რიცხვებში. მან მოახსენა, რომ 2016 წლის აგვისტოს ჩარევის შემდეგ, მისი წვის ტკივილი ყველა მტკივნეულ ადგილას შენარჩუნდა და მთლიანად შემსუბუქდა.მისი ძირითადი ჩივილებია ყრუ/ძლიერი ტკივილი ხელის გულზე და ხელის უკანა მხარეს (სხვადასხვა ტკივილის შეგრძნება - ზოგი მკვეთრია, ზოგი კი მოსაწყენია, ჩართული ნერვული ბოჭკოების მიხედვით) და შებოჭილობა მაჯის ირგვლივ.დაძაბულობა გამოწვეული იყო მისი საშვილოსნოს ყელის ხერხემლის ნერვული ფესვების დაზიანებით, რომელშიც ჩართული იყო ბოჭკოები, რომლებიც ქმნიან სამივე მთავარ ნერვს (SRN, MN და UN) ხელში.
პაციენტმა შენიშნა 50%-ით ცერვიკალური ხერხემლის მოძრაობის ბრუნვის დიაპაზონი (ROM) და 50%-ით შემცირება საშვილოსნოს ყელისა და მკლავის ტკივილის C5-C6 და C4 პროქსიმალურ მხრის არეში.მან შესთავაზა XL-NMA ორმხრივი MN და SRN-ის გაძლიერება - გაეროს და კისრის-მხრის არეში გაუმჯობესებული დარჩა მკურნალობის გარეშე.
ცხრილი 1 აჯამებს შემოთავაზებულ მოქმედების მრავალფაქტორულ მექანიზმს.ისინი კლასიფიცირებულია მათი სიახლოვის მიხედვით დროში ცვალებად ანტი-ტკივილგამაყუჩებელთან - ყველაზე პირდაპირი ეფექტიდან ინექციის შემდეგ პირველი 10 წუთის განმავლობაში ხანგრძლივ და ხანგრძლივ რელიეფამდე, რომელიც აღინიშნება ზოგიერთ შემთხვევაში ერთი წლის ან მეტი ხნის განმავლობაში.
CL-HA მოქმედებს როგორც ფიზიკური დამცავი ბარიერი, აყალიბებს განყოფილებას, ამცირებს სპონტანური აქტივობის გააქტიურებას C ბოჭკოში და Remak შეკვრაში აფერენტებში, ისევე როგორც ნებისმიერ პათოლოგიურ ნოციცეპტიურ ეფაფსს.10 CL-HA-ს პოლიანიონური ბუნების გამო, მისმა დიდმა მოლეკულებმა (500 MDA-დან 100 GDa-მდე) შესაძლოა მთლიანად დეპოლარიზაცია მოახდინოს მოქმედების პოტენციალის უარყოფითი მუხტის სიდიდის გამო და ხელი შეუშალოს სიგნალის ნებისმიერ გადაცემას.LMW/HMW შეუსაბამობის კორექცია იწვევს TNFα სტიმულირებულ გენი 6 პროტეინის რეგულაციის არეალის ანთებას.ეს სტაბილიზებს და აღადგენს იმუნურ ნერვულ ჯვარედინი აშლილობას უჯრედგარე ნერვული მატრიცის დონეზე და ძირითადად ხელს უშლის ფაქტორებს, რომლებიც, სავარაუდოდ, იწვევენ ქრონიკულ ტკივილს.11-14
არსებითად, უჯრედგარე ნერვული მატრიქსის (ECNM) დაზიანების ან დაზიანების შემდეგ, იქნება აშკარა კლინიკური ანთების საწყისი მწვავე ფაზა, რომელსაც თან ახლავს ქსოვილის შეშუპება და Aδ და C ბოჭკოების ნოციცეპტორების გააქტიურება.თუმცა, როგორც კი ეს მდგომარეობა ქრონიკული გახდება, ქსოვილის ანთება და იმუნური ნერვის შეჯვარება გახდება მუდმივი, მაგრამ სუბკლინიკური.ქრონიკიზაცია მოხდება ხელახალი შესვლისა და დადებითი გამოხმაურების მარყუჟის მეშვეობით, რითაც შენარჩუნდება და შეინარჩუნებს ანთების პროვოცირებას, ტკივილამდელ მდგომარეობას და ხელს უშლის შეხორცებისა და აღდგენის ფაზაში შესვლას (ცხრილი 2).LMW/HMW-HA შეუსაბამობის გამო, ის შეიძლება იყოს თვითშენარჩუნებული, რაც შეიძლება იყოს CD44/CD168 (RHAMM) გენის აბერაციების შედეგი.
ამ დროს, CL-HA-ს ინექციას შეუძლია გამოასწოროს LMW/HMW-HA შეუსაბამობა და გამოიწვიოს სისხლის მიმოქცევის შეფერხება, რაც საშუალებას აძლევს ინტერლეუკინს (IL)-1β და TNFα გამოიწვიონ TSG-6 ანთების დასარეგულირებლად, LMW-ს რეგულირებით და დაქვეითებით. HA და CD44.შემდეგ ეს საშუალებას აძლევს ნორმალურ პროგრესირებას ECNM ანთების საწინააღმდეგო და ტკივილგამაყუჩებელ ფაზაში, რადგან CD44 და RHAMM (CD168) ახლა შეუძლიათ სწორად ურთიერთქმედონ HMW-HA-სთან.ამ მექანიზმის გასაგებად, იხილეთ ცხრილი 2, რომელიც ასახავს ციტოკინის კასკადს და ნეიროიმუნოლოგიას, რომელიც დაკავშირებულია ECNM დაზიანებასთან.
მოკლედ, CL-HA შეიძლება ჩაითვალოს, როგორც HA-ს სუპერ გიგანტური დალტონის ფორმა.ამიტომ, მან არაერთხელ გააძლიერა და შეინარჩუნა სხეულის HMW-HA აღდგენისა და მოლეკულური ბიოლოგიის სამკურნალო სტანდარტული ფუნქციები, მათ შორის:
ამ შემთხვევის შესახებ ჩემს კოლეგებთან განხილვისას ხშირად მეკითხებოდნენ: „მაგრამ როგორ იცვლება ეფექტი პერიფერიულ მკურნალობაში კისრის დაზიანებისგან შორს?“ამ შემთხვევაში, თითოეული CR და CT მიელოგრაფიის ცნობილი დაზიანებები აღიარებულია ზურგის ტვინის სეგმენტების C5-C6 და C6-C7 დონეზე (შესაბამისად, C6 და C7 ნერვული ფესვები).ეს დაზიანებები აზიანებს ნერვულ ფესვს და ზურგის ტვინის წინა ნაწილს, ამიტომ ისინი წარმოადგენენ რადიალური ნერვის ფესვისა და ზურგის ტვინის ცნობილი წყაროს ახლო ნაწილს (ანუ C5, C6, C7, C8, T1).და, რა თქმა უნდა, ისინი ხელს შეუწყობენ მუდმივი წვის ტკივილს ხელების უკანა მხარეს.თუმცა, ამის შემდგომ გასაგებად, უნდა განიხილებოდეს შემომავალი შემომავალი კონცეფცია.16
აფერენტული ნევრალგია არის უბრალოდ, "...მიუხედავად იმისა, რომ სხეულის ნაწილის მიმართ გარე მავნე სტიმულის (ჰიპოალგეზია ან ანალგეზია) შემცირებული ან უგრძნობელობაა, მძიმე სპონტანური ტკივილი დაზიანების სხეულის დისტალურ ნაწილში."16 შეიძლება გამოწვეული იყოს ნერვული სისტემის ნებისმიერი დაზიანებით, როგორც ცენტრალური, ისე პერიფერიული, მათ შორის ტვინი, ზურგის ტვინი და პერიფერიული ნერვები.მიჩნეულია, რომ აფერენტული ნერვი გამოწვეულია ინფორმაციის დაკარგვით პერიფერიიდან ტვინამდე.უფრო კონკრეტულად, ხდება აფერენტული სენსორული ინფორმაციის შეფერხება, რომელიც აღწევს ქერქში სპინოთალამური ტრაქტის მეშვეობით.ამ შეკვრის დომენი მოიცავს ტკივილის ან ტკივილგამაყუჩებელი შეყვანის გადაცემას, რომელიც კონცენტრირებულია თალამუსში.მიუხედავად იმისა, რომ ზუსტი მექანიზმი ჯერ კიდევ ცუდად არის გაგებული, მოდელი ძალიან შესაფერისია არსებული სიტუაციისთვის (ანუ, ეს ნერვული ფესვები და ზურგის ტვინის სეგმენტები არ არის მთლიანად აფერენტული რადიალური ნერვის მიმართ).
მაშასადამე, პაციენტის ხელის ზურგზე წვის ტკივილზე მისი გამოყენებისას, მე-3 მექანიზმის თანახმად, ცხრილი 1, ტრავმა უნდა მოხდეს ციტოკინის კასკადის ანთების პრო-ანთებითი, წინასწარ მავნე მდგომარეობის დასაწყებად (ცხრილი 2).ეს გამოწვეულია დაზარალებული ნერვული ფესვებისა და ზურგის ტვინის სეგმენტების ფიზიკური დაზიანებისგან.თუმცა, ვინაიდან ECNM არის უწყვეტი და დიფუზური ნეიროიმუნური ერთეული, რომელიც აკრავს ყველა ნერვულ სტრუქტურას (ე.ი. ეს არის მთლიანობა), დაზარალებული C6 და C7 ნერვული ფესვების და ზურგის ტვინის სეგმენტების დაზიანებული სენსორული ნეირონები უწყვეტია და კიდურების კონტაქტი და ნეიროიმუნური კონტაქტია. ორივე ხელის ზურგი.
მაშასადამე, დისტანციაში დაზიანება არსებითად არის დისტანციაზე პროქსიმალური ECNM-ის უცნაური ეფექტის შედეგი.15 ეს გამოიწვევს CD44, CD168 (RHAMM) HATΔ-ის გამოვლენას და IL-1β, IL-6 და TNFα ანთებითი ციტოკინების გამოყოფას, რომლებიც ააქტიურებენ და ინარჩუნებენ დისტალური C ბოჭკოების და Aδ ნოციცეპტორების აქტივაციას საჭიროების შემთხვევაში (ცხრილი 2, #3). .ECNM-ის დაზიანებით დისტალური SRN-ის ირგვლივ, XL-NMA ახლა შეიძლება წარმატებით იქნას გამოყენებული in situ ინტერვენციისთვის CL-HA LMW/HMW-HA შეუსაბამობის კორექტირებისა და ICAM-1 (CD54) ანთების რეგულირების მისაღწევად (ცხრილი 2, # 3- #5 ციკლი).
მიუხედავად ამისა, ნამდვილად სასიხარულოა საიმედოდ მივიღოთ ხანგრძლივი განთავისუფლება მძიმე და ჯიუტი სიმპტომებისგან უსაფრთხო და შედარებით მინიმალური ინვაზიური მკურნალობის გზით.ტექნიკა, როგორც წესი, მარტივი შესასრულებელია და ყველაზე რთული ასპექტი შეიძლება იყოს სენსორული ნერვების, ნერვული ქსელების და სუბსტრატის იდენტიფიცირება სამიზნის ირგვლივ ინექციისთვის.თუმცა, ტექნოლოგიის სტანდარტიზაციით, რომელიც დაფუძნებულია საერთო კლინიკურ გამოვლინებებზე, ეს არ არის რთული.